男方： 身份证号码：
住址：
联系电话：
女方： 身份证号码：
住址：
联系电话：
鉴于，男方与女方于 年 月相识同居至今。因双方感情不和无法共同相处，现经双方自愿协商，订立协议如下：
一、男女双方即日起自愿解除同居关系。鉴于女方目前已经处于妊娠期，男方自愿给与女方医疗费、营养费、孩子抚养费等费用合计【 】万元人民币，该费用应当自本协议签署后当日内转账至以下指定银行账户：
开户行：
户名：
账号：
二、同居期间财产及债权债务的处理：双方各自的衣物及私人用品归各自所有。同居期间双方无共同债权债务，各自名下的债权归各自享有，各自名下的债务归各自承担。
三、其他事项
1、本协议一式二份，男、女双方各执一份，自双方签名之日起生效。
2、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向女方住所地有管辖权的人民法院起诉。如一方违约，另一方起诉解决的，违约方需要承担起诉方因此产生的诉讼费、律师费等。
3、本协议签订后，一方不得干预另一方的生活，不得向第三方泄露另一方的个人隐私，不得有故意损坏另一方名誉的行为，否则应当承担相应的法律责任。
男方（签名）： 女方（签名）：
年 月 日 年 月 日